盆腹腔放疗是恶性肿瘤不可或缺的治疗手段之一，随之而来所导致的放射性损伤难以完全避免，常见受损部位包括直肠、乙状结肠、盆腔组小肠及回盲部，其中以放射性直肠损伤（radiation⁃induced rectal injury，RRI）最为常见且顽固。
目前在我国甚至全球范围内，RRI 的规范化诊治水平仍处在初级阶段，并缺乏标准的治疗流程。
在制定RRI患者的治疗决策时，应充分考虑疾病的自限性特点，结合患者临床症状、消化内镜及影像学表现，以 缓解患者临床症状 和 改善生活质量 为主要目标。
▲图 / 放射性直肠损伤治疗流程图（马腾辉绘制）
对早期病变尽可能采用非手术治疗方法，而对病情反复、病变持续进展出现晚期严重并发症的患者，应在完善围手术期准备的同时，尽快进行手术干预。
手术应遵循“损伤控制”原则，结合患者病变严重程度、原发肿瘤治疗状态及多脏器储备功能、手术耐受情况等，制定个体化手术方案。
本文重点介绍慢性放射性直肠损伤（RLRI）的临床治疗要点，节选自《中国放射性直肠损伤多学科诊治专家共识（2021版）》。
慢性放射性直肠损伤（RLRI）的治疗除一般治疗及营养治疗外，RLRI患者应依据病变的严重程度和疾病不同分型特点，选择药物治疗、内镜下治疗或手术治疗。
如毛细血管扩张型RLRI，采用内镜下治疗手段，效果更佳 顽固性便血需经常输血以维持血红蛋白相对正常水平者，行肠造口转流手术控制出血立竿见影 溃疡型RLRI应依据患者症状及溃疡程度、穿孔风险选择治疗手段，内镜治疗对深大溃疡有加重溃疡、导致穿孔的风险 狭窄型RLRI患者应根据肠道梗阻的严重程度，选择饮食模式、排粪管理、药物或手术治疗 混合型RLRI患者症状多样，应根据患者的主要症状、严重程度和内镜下病变分级决定治疗方式。
01
药物治疗
RLRI 药物治疗种类多样，包括抗炎类药物、抗生素类药物、抗氧化剂、黏膜保护剂及短链脂肪酸等。用药途径包括口服或直肠给药。
抗炎类药物如非甾体类消炎药及类固醇类药物在RLRI的治疗中缺乏临床证据支持。
抗生素：放疗损伤肠道黏膜屏障可能导致肠道菌群异位、菌群种类比例失调及肠道菌异常增殖，这些改变可能与患者腹胀、腹泻等症状有关。随机对照研究显示，口服甲硝唑辅助灌肠治疗可改善便血、便频、腹泻等症状，提高内镜下黏膜水肿和溃疡的缓解率。 抗氧化剂：电离辐射产生氧自由基引起后续细胞损伤，是RRI的重要机制之一。因此，抗氧化剂如维生素A、维生素C和维生素E等可用于RLRI 的辅助治疗，但治疗效果存在争议。 黏膜保护剂：硫糖铝是常用的肠黏膜保护剂，具有改善溃疡局部血流从而达到保护黏膜和促进溃疡愈合的作用，硫糖铝灌肠具有明显的便血症状缓解效果。 短链脂肪酸：可为肠黏膜代谢提供能量，或可促进放射性损伤的修复。但尚存在争议。 复方灌肠制剂：RLRI患者常合并多种症状，单一药物难以控制多种症状。回顾性研究显示，以硫糖铝为基础联合凝血酶、甲硝唑、表皮生长因子的复方灌肠制剂，对轻中度便血的短期有效率高达90%，长期有效率为69%。复方灌肠制剂对 RLRI 合并溃疡的患者效果较差，短期有效率仅为35.3%。虽然复方灌肠制剂在RLRI患者的治疗中也有许多经验报道，但均为单中心的小样本研究。
推荐意见：采用抗生素（甲硝唑、环丙沙星）和黏膜保护剂治疗慢性放射性直肠损伤。（推荐强度：强，证据质量： 中）
02
内镜下治疗
氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）是治疗出血性RLRI的主要手段。APC设备较为普及，便于技术推广。
一项纳入33项研究共957例患者的荟萃分析显示，APC治疗便血的总体临床成功率为87%。
对出血以外的症状，既无帮助也不会加重。内镜下见扩张毛细血管占肠腔超过 50%、合并溃疡面积>1 cm2、或深溃疡，是APC治疗失败的独立危险因素。
APC术前应尽量进行充分肠道准备，操作时应对每个扩张毛细血管进行靶向处理，避免“涂鸦”式烧灼。
APC常见并发症是直肠疼痛、黏液分泌和直肠溃疡。病变靠近齿状线时疼痛发生率较高，但症状通常呈自限性而不需要干预。直肠阴道瘘、直肠狭窄和穿孔等严重并发症见于3%的患者。
其他内镜下治疗技术包括双极电凝、加热探头和射频消融。双极电凝与APC疗效相当。
一项纳入4项研究共96例患者的荟萃分析显示，双极电凝临床总成功率为88%。
加热探头是治疗RLRI的一种接触性治疗方法，通过直接加热造成黏膜损伤，止血效果与双极电凝相当。射频消融（radiofrequency ablation，RFA）穿透深度局限于黏膜层，理论上能避免对深层组织的损伤。
推荐意见：推荐氩离子凝固术治疗毛细血管扩张型慢性放射性直肠损伤的出血症状。（推荐强度：强，证据质量：中）
03
甲醛局部治疗
甲醛用于治疗出血性RLRI已有超过30年历史，系统综述分析显示，其应答率高达80%~100%。
甲醛通过蛋白凝固作用诱导新生血管内形成血栓，从而起到烧灼作用。甲醛使用浓度为 4%~10%，可以直接灌注或内镜下应用，方法包括甲醛保留灌肠、纱块浸润、局部灌注等。
Ma 等对 24 例患者进行腰椎硬膜外联合麻醉后，在折刀位下将带球囊的导尿管置于病变部位上方进行阻隔，充分扩肛后直视下进行 4% 甲醛灌注，该方法可以保护近端肠管不受化学性损伤，并精准控制灌注量保护肛管，其有效率为 79.1%。
甲醛局部治疗的并发症包括严重疼痛、结肠炎、穿孔、狭窄、溃疡和肛门失禁等，对于合并直肠肛管狭窄、溃疡、肛门失禁及肛管癌的患者，行甲醛局部治疗须特别谨慎。
推荐意见：推荐采用甲醛治疗毛细血管型慢性放射性直肠损伤的出血症状，但需注意警惕治疗相关并发症。（推荐强度：强，证据质量：中）
04
高压氧治疗
高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）可改善病变肠管放射性血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧和微循环障碍，提高血氧分压和血氧含量，加速溃疡愈合，促进组织修复；具有良好的耐受性和极低的不良反应，对各种顽固性 RLRI 是一种有效的治疗手段。
但 2016 年报道的一项随机、双盲、对照三期试验（HOT2研究）结果显示，HBOT组（氧气浓度100%，2.4个大气压，90 min，每周5次）与对照组（氧气浓度21%，1.3个大气压，90 min，每周5次）治疗12个月后相比，疗效并无明显差异。
此外，高压氧治疗昂贵的费用也在一定程度上限制了其应用。
05
粪菌移植
粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）是一种将健康人群粪便菌群通过一定方式转移到患者体内，进而调节患者肠道菌群种类、丰度以达到治疗、缓解患者症状的方法。
FMT 治疗 RRI 仅存在回顾观察性研究。李宁等报道了127例放射性肠道损伤患者在接受FMT 治疗后 3 个月，超过 80% 的患者得到了临床治愈或改善。
初步证据显示，FMT用于治疗RRI安全有效，但技术细节、疗程选择、并发症处理以及前瞻性验证均有待完善。
06
手术治疗
外科治疗是RLRI晚期严重并发症的主要治疗手段。当RLRI病变肠管持续进展出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、顽固性直肠大出血等晚期严重并发症时，约 1/3 的RLRI患者需要手术治疗。
手术指征：放射损伤分级标准（RTOG/EORTC）中3~4级病变，即放射性损伤的病变肠管进展出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘和重度顽固性直肠出血等晚期严重并发症。 按疾病分型可归类为：保守治疗无效的毛细血管扩张型或混合型RLRI，进展至直肠坏死、穿孔或瘘的溃疡型 RLRI 以及进展至反复肠梗阻的狭窄型RLRI患者。 手术基本原则：RLRI进展至晚期严重并发症后病变肠管具有不可逆性，且易继续进展出现更复杂病变，如直肠膀胱阴道瘘、小肠直肠阴道瘘等多发复杂瘘，盆腔或肠间脓肿还可侵蚀周围组织器官而导致顽固性症状，如输尿管压迫、大血管侵蚀或肠皮瘘等，严重者甚至危及生命。
因此，RLRI患者若达到手术指征时，强调尽早干预、限期手术。
然而，RLRI手术患者可能合并盆腔严重粘连、盆腔纤维化甚至“冰冻骨盆”，手术难度和风险较高，同时患者常合并贫血、营养不良、泌尿系梗阻、静脉血栓栓塞症等。
因此，RLRI患者的手术治疗应首先遵循“损伤控制”原则，根据患者病变情况及手术耐受程度选择合理的手术方式，同时还需兼顾原发肿瘤控制状态和肿瘤学预后情况，以解决患者临床症状为首要目标，最大限度地降低手术并发症发生率及病死率。另一重要原则为“扩大切除”原则，RLRI病变肠管的组织愈合能力较差，术后吻合口漏高发。
既往文献报道，RLRI的病变肠管切除术后吻合口漏发生率高达40%~65%。
损伤控制原则：RLRI手术进腹后应根据腹腔粘连分级，决定是否中转开腹或仅行造口转流手术。 术前预防性放置输尿管支架，有助于减少术中输尿管损伤。 术中若遇盆腔多脏器损伤、盆腔纤维化严重、手术难度大时，应请妇科、泌尿或血管外科等多学科联合会诊，共同制定手术方案。
值得注意的是，RLRI手术不同于肿瘤根治性手术，不要求彻底进行系膜淋巴结清扫及完整的环周切缘，因此，在术中游离到粘连严重、失去正常解剖间隙的层面时，可选择紧贴甚至牺牲部分病变肠管的浆肌层而减少对周围脏器的误损伤；当然若层次清晰时，应沿着正常的解剖间隙进行游离。
此外，腹腔镜技术的应用在 RLRI 手术中可能也有助于“损伤控制”。RLRI 腹盆腔粘连虽然严重，但大部分粘连均位于盆腔，中上腹部有足够的空间，为腹腔镜手术的应用提供了可能。
目前国内外RLRI腹腔镜技术应用的资料较少，我国放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）中指出，3、4级腹腔粘连是腹腔镜手术的相对禁忌证。但近年也有研究初步展示了RLRI腹腔镜技术应用的安全性。
推荐意见：推荐慢性放射性直肠损伤手术适应证为后期放射损伤分级标准（RTOG/EORTC）3~4级病变，即放射性损伤的病变肠管进展出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘或重度顽固性直肠出血等晚期严重并发症。手术治疗应以“损伤控制”为首要指导原则。（推荐强度：强，证据质量：中）
扩大切除原则：“扩大切除”原则在慢性放射性小肠损伤手术中已被广泛应用。何炎炯等研究发现，遵循“扩大切除”原则进行慢性放射性小肠损伤手术治疗，术后吻合口漏发生率仅为2.7%，术后30 d病死率2.7%。
近年来，“扩大切除”原则在RRI手术中的应用逐渐受到重视，较多的证据来自于接受新辅助放化疗后行保肛根治术的直肠癌患者。
研究发现，对于影像学提示RRI明显的新辅助放疗后直肠癌患者，RRI是患者术后吻合口漏、吻合口狭窄和严重排粪功能障碍的独立危险因素；病理学研究提示，代直肠残留的放射性损伤是主要原因之一。
“扩大切除”原则的应用可能会带来患者结局的改善。
由于直肠癌放疗的靶区包括肿瘤、瘤床、直肠系膜和区域淋巴引流区，下缘至肛提肌或坐骨直肠窝水平，上缘可至髂总动脉分叉水平，低剂量区域可涵盖整个盆腔，故传统手术近端距肿瘤10 cm 的常规切缘可能不足以保证用于吻合的近侧结肠无放射性损伤。
对此，王磊团队提出了“近侧扩大切除”手术（天河术），以“髂嵴⁃第5腰椎”水平的真骨盆上界作为标志，切除至此水平以下可能存在放射性损伤的所有乙状结肠，可以实现吻合近端的肠管无放射性损伤及代直肠至少一侧无放射性损伤，以期减少患者术后吻合口近远期并发症的发生；已有队列研究显示，直肠癌新辅助放化疗后行“天河术”的患者，术后吻合口漏低于常规切除组（3.4% 比17.2%）。
同样，对于放疗剂量更大、放射性损伤更为严重的RLRI晚期并发症手术患者，放射损伤肠管的组织愈合能力差，术后吻合口漏高达40%~65%；“扩大切除”原则的应用有望降低吻合口并发症的发生。
钟清华等报道了放射性直肠阴道瘘患者行直肠乙状结肠扩大切除Parks术的经验，全组患者术后临床症状均明显缓解，Clavien⁃Dindo 分级Ⅲb及以上的严重并发症发生率仅为15.8%，无围手术期死亡者，术后吻合口漏率21.0%，均为亚临床漏。
值得注意的是，扩大切除放射性损伤肠管应配合游离脾曲以实现无张力的直肠吻合，同时吻合口血供也是确保安全吻合的重要因素。
在RLRI直肠乙状结肠扩大切除吻合的手术中，还需特别注意边缘动脉弓的保护，观察吻合口肠管颜色、切缘渗血及毛细血管充盈情况，若术中吻合口血运存疑，可应用吲哚菁绿（ICG）荧光显像技术协助判断，有利于吻合口血供的准确评估。
推荐意见：推荐对需行直肠切除手术的放射性直肠损伤患者行“扩大切除”手术，保证吻合口至少一侧无放射性损伤，以减少吻合口相关并发症发生。（推荐强度：强，证据质量：低）
07
围手术期管理
RLRI 患者是肿瘤幸存者再发的慢性顽固性疾病甚至重症，既往经受多轮抗肿瘤治疗后再发放射性损伤，常伴有多器官功能不同程度受损。
RLRI手术干预的患者围手术期应进行一般状态、多脏器功能储备、多脏器放射性损伤情况及原发肿瘤稳定状态评估，并注意进行营养风险以及血栓栓塞风险等评估。多学科管理、加速康复外科理念、术前“预康复”措施等，均非常契合此类患者的围手术期管理。
术前有计划、系统性实施体能锻炼、营养支持和心理疏导等干预，对患者进行营养、康复、麻醉、护理及心理等专科的多模式预康复管理，有助于增强腹部手术高危患者的功能状态，改善临床结局。
推荐意见：推荐对慢性放射性直肠损伤手术患者围手术期进行多学科管理和采取“多模式预康复”措施（推荐强度：强，证据质量：低）
08
手术方式及术式选择
RLRI 的具体手术方式包括：（1）病变肠管切除：Dixon 术式、Parks 术式、Bacon 术式、Hartmann术式等；（2）肠造口转流：结肠造口或小肠造口；（3）瘘口修补：单纯修补、带蒂皮瓣修补、生物材料修补等。
手术方式选择需兼顾安全性和有效性，强调患者生存获益和生活质量改善的平衡。
病变肠管切除手术： RLRI合并晚期并发症，病变肠管损伤不可逆且持续进展性，故确定性的病变肠管切除理论上是最佳选择。病变肠管切除手术可使87%的RLRI患者临床症状明显缓解，但值得注意的是，其围手术期并发症多见，包括盆腔粘连、纤维化、解剖层次不清导致的术中误损伤（输尿管、髂血管、骶前静脉、膀胱及其他肠管等），组织愈合能力不良、肠管血运欠佳导致的吻合口漏、吻合口狭窄或近端肠管“铅管样”狭窄以及患者机体条件差、合并症多导致的其他各种围手术期并发症等。
因此，确定性病变肠管切除手术应在放射性肠损伤手术经验丰富的中心选择性开展。
推荐意见：推荐对肠道溃疡已穿孔或瘘形成的溃疡型慢性放射性直肠损伤、反复肠梗阻发作的狭窄型慢性放射性直肠损伤患者，在原发肿瘤控制良好状态下，由放射性肠损伤手术经验丰富的中心，在“损伤控制”原则指导下进行确定性病变肠管切除手术。（推荐强度：强，证据质量：低）
肠造口转流手术： 简单易行。若RLRI患者盆腹腔粘连严重难以分离、肠管广泛损伤、腹腔感染严重、全身情况较差，或患者原发肿瘤控制不良、肿瘤学预后较差，难以或不宜行确定性病变肠管切除手术时，建议行肠造口转流手术，以减少手术并发症风险，降低病死率；待炎性病变减轻或患者情况改善后，再二期行确定性病变肠管切除手术。
RLRI顽固性出血亦是肠造口转流手术的适应证，术后症状缓解率较高，并且可改善内镜及影像学表现。
此外，肠造口手术还可在一定程度上改善溃疡型RLRI患者的临床症状及阻止溃疡进展。
但肠造口转流手术残留了放射性损伤责任病灶，患者术后仍可能有肛门疼痛、流脓、里急后重及阴道溢液等症状，存在再次出血、穿孔、梗阻、盆腔脓肿形成甚至继发恶变风险，再手术率较高。
推荐意见：对盆腹腔粘连严重、或一般情况较差难以行确定性病变肠管切除手术的慢性放射性直肠损伤晚期并发症患者，先行肠造口转流手术控制症状，即“损伤控制性手术”。（推荐强度：强，证据质量：低）
推荐意见：对保守治疗无效的出血性慢性放射性直肠损伤患者，行肠造口转流手术控制出血症状。（推荐强度：强，证据质量：低）
瘘口修补手术： 对放射性直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等进行单纯瘘口修补，通常是失败的。成功率较高的是清除感染及坏死组织后，采用带蒂皮瓣如股薄肌皮瓣、或Martius皮瓣对直肠前壁进行重建和加强。
RRI定义
RRI是指因盆腔恶性肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、直肠癌、肛管癌等）接受放射治疗而导致的直肠放射性物理损伤，RRI 可分为急性放射性直肠损伤（radiation⁃induced acute rectal injury，RARI）和慢性放射性直肠损伤（radiation⁃induced late rectal injury，RLRI），通常以3个月为分界。
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